以下是我星期一報告內容~如有錯誤敬請指教
一.簡介
葡萄球菌屬(Staphylococcus spp.)為革蘭氏陽性球菌，因其在顯微鏡下之形態常以葡萄串狀聚集，故名為葡萄球菌。葡萄球菌普遍存在於自然環境中，亦是定居於人體皮膚表面及上呼吸道黏膜的正常菌叢(normal flora)，但可伺機引起機緣性感染。在30多種葡萄球菌屬中，以凝固酶陽性之金黃色葡萄球菌(如下圖)為最常見之致病菌，遍佈在醫院及社區裡。不同金黃色葡萄球菌株可製造不同毒素，可引起皮膚、傷口、骨髓炎、肺炎及菌血症等各種感染。
早期在西元1940年，SA可用Penicillin治療，但對Penicillin有抗藥性之細菌在此藥上市4年後即產生。西元1960年研發出Methicillin用以對抗對Penicillin有抗藥性的SA，但隨即在同一年(1960年)發現對Methicillin產生抗藥性之SA。1990年起，SA對Methicillin有抗藥性之比例開始上升，近期更急劇增加。MRSA定義在Oxacillin MIC≧4 microgram/ml，對於Oxacillin or Methicillin有resistant的SA也會對所有的β-lactam agents(包括penicillin, ampicillin, amoxicillin, dicloxacillin, nafcillin, carbapenem, monobactam等)以及Cephalosporin產生resistant。MRSA本來較多與住院病患以及院內感染相關，近幾年包含美國、澳洲發現社區感染之個案數增加，如美式足球隊員、監獄犯人等群體感染等案件產生。因此MRSA主要分成2種，第一種是社區型感染(CA-MRSA)，另一種是院內感染(HA-MRSA)。在一份2000年針對明尼蘇達洲1100 MRSA infection比較後發現相較於HA-MRSA，CA-MRSA的病患較年輕，且常以skin or soft tissue infection做表現。此外，HA-MRSA感染部位好發於wounds, skin, bloodstream, lower respiratory and urinary tracts。
二.治療
1.Surgical drainage and debulking(切除): 如果只給antibiotic而不針對abscesses做incision以及drainage，那麼效果則是較ineffective(from BOP)。
2.Wounds:( 雖然HA-MRSA以及CA-MRSA菌株有些會overlap)。目前的CA-MRSA菌株普遍地對除了β-lactam以外的antimicrobials仍susceptible，但HA-MRSA的菌株則通常是resistant，所以在治療MRSA的藥物選擇上會有所不同。
3.抗生素療法:
如果是MSSA，則用可對抗SA的Penicillin類藥物，如Nafcillin or Oxacillin (2g Q4H)或是用第一代Cepha(如Cefazolin 2g Q8H)。
如果是CA-MRSA，則建議用藥包括(1)TMP-SMX(一天一次800 mg TMP/160mg SMX or 400 mgTMP/80mg SMX Q12H) (2)Doxycycline(口服100mg Q12H) (3) Clindamycin(口服150-450mg Q6-8H)
如果是HA-MRSA，則first choice仍是Vancomycin 30mg/kg/day(分兩次)，其他還包括了Linezolid(600 mg IV/PO Q12H) or Daptomycin(6 mg/kg QD) or Tigecycline (100mg initially，followed by 50 mg IVQ12H) or Teicoplanin(10 mg/kg QD) or Quinupristin-dalfopristin(7.5mg/kg Q8H)或是使用 Vancomycin+Aminoglycoside and/or Rifampin( in vitro做出來的，實際的clinical studies仍待闡明) 或是Rifampin+Quinolone(Rifampin不該被單用，易產生抗藥性) 或是Fusidic acid+Rifampin
三.VISA& VRSA
1.Vancomycin susceptible:≦2microgram/ml (以前是≦4 microgram/ml)
2.Vancomycin intermediate (VISA):4~8 microgram/ml (以前是8~16 microgram/ml)
3.Vancomycin resistant (VRSA):≧16 microgram/ml (以前是≧32 microgram/ml)
4.VISA可用chloramphenicol、gentamicin、rifampin、TMP-SMZ、tetracycline、Unasyn+aminoglycoside(in Japan)、daptomycin、quinupristin-dalfopristin、linezolid
5.VRSA用daptomycin、quinupristin-dalfopristin、linezolid
四.抗藥性
MRSA之產生是金黃色葡萄球菌獲得一移動性的基因片段，稱為staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec)，而對methicillin產生抗性。MRSA可製造一種對β-lactam類抗生素之親和性都降低的蛋白質，導致MRSA對β-lactam類抗生素幾乎全具抗性，包含所有青黴素類及頭孢子素類抗生素。同時，大多MRSA菌對不同非β-lactam類之抗生素亦具抗藥性，包含分子類(如紅黴素)、四環黴素、克林達黴素(clindamycin)、胺基醣苷類(如gentamicin)、氟化恩菎類(如ciprofloxacin)、及複方磺胺類。
一般引起社區感染之MRSA與院內感染之MRSA有不同之基因型，且抗藥性較低，但近幾年來引起社區感染之MRSA中多數是帶有PVL(Panton-Valentine leukocidin)毒素之菌。PVL是一種能破壞白血球之毒素，被具有此PVL毒素MRSA感染之病狀，從局部皮膚感染至嚴重疾病包含壞死性肺炎(necrotizing pneumonia)，甚至死亡。http://sars.nhri.org.tw/enews/enews_list_new2.php?volume_indx=188&showx=showarticle&article_indx=5534&enews_dt=2007-02-07
細菌由於染色體突變，或經由外界獲得抗藥性基因後，可影響青黴素結合蛋白的合成，使抗生素無法與之結合而失效。這種抗藥性機轉多發生在革蘭氏陽性菌種，例如：金黃色葡萄球菌可以PBP2a取代原有的青黴素結合蛋白（PBP2），降低與青黴素之結合。藉由青黴素結合蛋白親合力改變造成抗藥性的MRSA 是由於染色體mec A 基因突變所致，並隨著菌落移生傳播抗藥性基因進而造成嚴重
感染的問題。
Staphylococcus aureus become methicillin resistant by acquiring a mecA gene, usually carried on a larger piece of DNA called a staphylococcal cassette chromosome SCCmec. ex
五.Duration
1. Antibiotic therapy (skin and soft tissue infections)
Duration of treatment: The duration of antibiotic therapy for MRSA skin and soft tissue infections depends on the severity of the infection, the site of infection, and the clinical response to therapy. Treatment for at least 7-10 days is indicated in uncomplicated infections that do not respond to warm soaks and/or I & D within several days. Inmates with skin infections should be examined periodically during therapy to determine if drainage or redrainage is warranted and to ensure that the infection is resolving. Once antibiotic therapy is discontinued the inmate should be reevaluated in frequent follow-up appointments to ensure that new lesions have not developed.
2. Antibiotic therapy (serious MRSA infections)
Endocarditis and other endovascularinfections, osteomyelitis, necrotizing fasciitis, pneumonia, and other deep-seated MRSAinfections require treatment with IV vancomycin or other effective agent for an extendedperiod of time, i.e., 4-6 weeks or more.
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