菜鳥藥師(過去式)

1.hsCRP 與新陳代謝症候群 (Metabolic syndrome) 及糖尿病的關係

不論是新陳代謝症候群或是糖尿病的患者，都是心血管疾病的高危險群， hsCRP
與他們之間，會有什麼關係呢？根據美國國家膽固醇教育計畫成人治療顧問群第
三次會議報告 (NCEP ATP-III ) 對代謝症候群的定義，只要符合 ( 1 ) 腹部肥
胖，男性腰圍大於120 公分，女性腰圍大於88 公分 ( 在亞洲，男女的腰圍各自
訂為大於90 及80 公分 ) ( 2 ) 三酸甘油酯大於150 mg/dL ( 3 ) 血壓大於或等於
130/85 毫米汞柱 ( 4 ) 空腹血糖高於或等於110 mg/dL ( 5 ) 高密度膽固醇，在
男性低於40 mg/dL而女性低於50 mg/dL 等五項裡面的三項或以上，就屬於新陳
代謝症候群。當用hsCRP 與這些項目做比較時可以發現，符合上述五個項目中
越多的人，其hsCRP 也愈高。換句話說，符合代謝症候群內各項因子愈多者，
其hsCRP 就愈高，兩者成正相關。當把這些罹患有代謝症候群的患者，用hsCRP
值高低加以分析時可發現：hsCRP 值大於3 mg/L的屬於罹患心血管疾病的高危
險群，小於1 mg/L的屬於低危險群，介於1 到3 mg/L之間的屬於中度危險群。
hsCRP 也可以用來預測第二型糖尿病的罹病風險。從 Women's health study追蹤
四年的結果發現，當把所有會影響糖尿病發生的因素都加入並加以調整後，
hsCRP 最高的族群 (hsCRP> 6.1mg/L ) 罹患糖尿病的相對風險，是hsCRP 最低
的族群 ( hsCRP Study ( WOSCOPS ) 的五年追蹤結果我們得知，血中hsCRP 值是預估將來會不
會發生糖尿病的一個獨立危險因子，即使追蹤了五年，仍可發現：hsCRP 值較高
的族群發生糖尿病的風險高於hsCRP 值較低的族群 。

2.hsCRP 應用在健康者發生心血管疾病的風險評估

Ridker等人針對一千多名美國健康的男醫師所做的研究發現：血清hsCRP 愈高
者，將來發生心肌梗塞及中風的可能性就愈大；另外，他在針對三百多名健
康的美國中年婦女所做的研究也發現，hsCRP愈高者，將來發生心血管疾病的風
險也愈高，而且它是一個獨立因子，不會受到高血壓、糖尿病、抽煙，血清膽固
醇濃度及家族史的影響。到目前為止，已有近二十篇的文獻指出：在心血管
疾病 ( 包括冠狀動脈疾病、心肌梗塞、腦中風、週邊血管疾病、突發性心猝死
等 ) 的罹病風險方面，血清hsCRP 值最高的族群要比最低的族群多出兩倍至四
倍。根據台中榮總游慧宜、許惠恆醫師等所作之糖尿病週邊血管疾病的研究也證
實12，糖尿病發生週邊血管疾病的族群，其hsCRP 值要比沒有發生週邊血管疾
病的族群高。這代表著hsCRP 或許可以反映糖尿病病人動脈粥狀硬化的嚴重度
與程度。
血中的LDL-C 值也有類似的預測能力，那兩者有何不同呢？當把所有的心血管
疾病之危險因子都加入並加以調整後，血中LDL-C 值在預測心血管疾病罹病風
險的能力就會降低，然而hsCRP 卻還可保有相當的鑑別度。進一步的次族群分
析也發現，即使是相同的LDL-C，只要hsCRP 愈高，心血管疾病的罹病風險仍
然較高 。在血中LDL-C 濃度小於130 mg/dL而hsCRP 大於3 mg/L的這族群，
其心血管疾病的風險，甚至高於LDL-C 大於160 mg/dL而hsCRP 小於1mg/L的
族群。因此，用單一的心血管事件危險因子作風險評估時，hsCRP 可能是比
LDL-C 更準確的。而且，即使血中LDL-C 濃度已經小於130 mg/dL者，最好能
再用hsCRP 確認其罹病風險。值得注意的是，hsCRP 與血中總膽固醇及高、低
密度脂蛋白膽固醇濃度等並無顯著的線性相關，所以在臨床上，並不能用
hsCRP 取代膽固醇的測量。
依據Framingham Risk Prediction Score，可以判定患者在未來十年內罹患心血管
疾病的絕對風險，在同樣的分數下，hsCRP 愈高者，心血管事件發生的機會還是
會較高。至於其它的危險因子，不論是發炎指標如介白素-6 ( interleukin-6, IL-6 )
或內皮細胞的附著因子 ( adhesion molecule )、與血液凝固相關的因子如纖維蛋
白原 ( fibrinogen )、酯蛋白(a) ( apoprotein(a)) 及同胱胺酸 ( homocystein )，hsCRP
也都比這些因子在預測心血管事件之發生方面來得準確14。綜合以上的證據顯
示：到目前為止，在預測心血管疾病罹病風險方面，hsCRP 是最好的一個單一危
險評估因子。

3.用hsCRP 來評估或決定心血管疾病之治療

心血管疾病的發生，和很多危險因子相關，因此很多的治療方針，就是在降低這
些危險因子，其中如statin類藥物，就是針對血中膽固醇濃度過高這個心血管疾
病之危險因子加以治療，而且在降低hsCRP 方面，已經有多篇的文獻證實：在
使用statin後兩星期左右，hsCRP 值便開始下降，而在使用六週時，hsCRP 值
更是已經下降至百分之十五至二十五，且下降的幅度與使用的statin劑量有關
。有趣的是，hsCRP 值的下降，和LDL-C 值的下降卻沒有成正相關；但
是，用藥前的LDL-C 值愈高者，hsCRP 值下降的幅度也愈大，心血管疾病的風
險也下降最多。而根據Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention
Study (AFCAPS/ TexCAPS )，如果病人的LDL-C 是正常的 ( 甚至低於ATP-III
所訂的標準 )，但卻有高的hsCRP 數值，這時使用statin在預防心血管疾病的發
生方面，仍有相當大的好處。所以使用statin在降低心血管疾病發生的治療方
面，hsCRP 可能比LDL-C 提供了更多額外的資訊。至於，hsCRP對於已經發
生心血管疾病的患者，有無利用價值呢？有些文獻顯示，血中 hsCRP 值
可以預測罹患急性冠心症的病患，其早期及晚期的死亡率，並且可以增加cardiac
troponin對於預後的評估價值。但是，對於在何時測hsCRP 及其絕對值多少才算
高危險群，目前並無共識。不過有一研究指出，針對以急性胸痛為初始表現，
而最後被診斷為急性冠心症的病人，測量患者入院十分鐘內血中的hsCRP 及
troponin 值，若troponin值為陰性，而且hsCRP 值 ( hsCRP 時，患者十四天內的死亡率是很低的 ( mortality rate =0.36% )；反之，若hsCRP
值是上升的 ( hsCRP >= 0.155mg/L )，即使troponin值為陰性，其死亡率仍是明
顯的增加 ( 5.8%)。
目前所有關於hsCRP 與心血管疾病發生的研究，都是針對已知的危險因子，給
予不同的治療方法，來觀察是否達到降低心血管疾病的發生；在這些研究中，同
時發現了心血管疾病發生率愈低者，其最初的hsCRP 也較低。到目前為止，並
沒有一個已發表的文獻，直接針對“下降CRP 值可以降低心血管疾病的發生”
這個議題作研究。換句話說，我們尚不能用hsCRP 是否下降，來預估某種的治
療方式是否能夠或已經達到下降心血管事件發生的目的。所以目前依據美國心臟
醫學會及疾病管制局 ( AHA/CDC ) 的建議：對於在心血管疾病屬於中度危險
群的人 ( 如Framingham 心血管事件十年風險百分之十至二十者 )， 可以用
hsCRP 作為輔助評定心血管疾病風險的工具，對於罹患穩定型冠狀動脈疾病及急
性冠心症的患者，hsCRP 則可以用來評定復發事件的預後；至於使用hsCRP 來
作所有人口的心血管罹病風險評估，或者用它來監測治療效果，以及利用hsCRP
作心血管疾病的次級預防及治療急性冠心症的治療準則等方面，尚待更多的臨床
研究以取得醫界共識及臨床使用規範。

4.hsCRP 在動脈粥狀硬化形成過程中所扮演的角色

從以上的討論中，我們知道hsCRP 在心血管疾病的發生方面，有相當不錯的預
估價值。它到底只是一個指標還是本身也參與了動脈粥狀硬化的形成呢？從許多
的動物實驗及人體外細胞試驗都可發現，血管內皮細胞在高濃度的hsCRP 環境
下，會製造出大量的巨噬細胞趨化蛋白-1 (macrophage chemoattractant protein-1,
MCP-1 )、介白素-6 ( IL-6 ) 及內皮素-1 ( endothelin-1 ) ，細胞表面的細胞附著因
子 ( 如intracellular adhesion molecules [ ICAM ] ) 會增加，而一氧化氮的製造
能力則會下降，這些都是血管內皮細胞功能受損的證據。另外，CRP 還可以
讓血管平滑肌細胞的血管收縮素接受體的表現增加，促進血管平滑肌的增生及移
形；讓巨噬細胞吞噬LDL-C 的能力增強，更容易演變成泡沫細胞 (Foam cell)，
使動脈粥狀硬化形成的腳步加速。總之，從動脈粥狀硬化一開始的脂肪條紋
( fatty streak ) 到發炎細胞的浸潤及血管內皮細胞功能的破壞，甚至血管平滑肌
細胞的增生，及最後硬化瘢塊 (plaque ) 的破裂等，CRP 都參與其中。將來，
若能再把血管內皮細胞下的CRP 濃度與血中CRP 濃度作相關性的研究，hsCRP
在所有心血管疾病中所扮演的角色將會更明確，而其臨床應用也會更廣泛。
hsCRP 的臨床判讀
要作為一個理想的指標，當然必須有穩定的血中濃度及標準的測量方法。由於
CRP 是五個分子組成的蛋白質，加上半衰期接近20 小時，故在體外時仍然相當
穩；它在血中的濃度不會受飲食影響，也沒有晝夜的差別2所以在臨床
上，hsCRP 是一個相當有用且方便的指標。既然hsCRP 的高低，可以預測未來
發生心血管疾病的風險高低，那到底有沒有一個絕對值，告訴我們大於多少是屬
於高危險群呢？從多個大型的研究歸納，一般人的血清濃度大概區分成五等份
：亦即 4.0 mg/L；若依照發生心血管疾病的風險，
可以大致分成 3 mg/L，分別代表低、中、高三個不同的危險族群。
但是，因為hsCRP 的敏感度相當高，有很多的狀況都會讓它的血清濃度升高；
所幸一般而言，在身體受到壓力或感染時，hsCRP 的上升幅度都在一百倍至一千
倍。所以當hsCRP 值大於10 mg/L時30，就不應當用來評估心血管疾病的風
險，而應該去找其它會導致hsCRP 上升的相關因素。


FROM http://www.sim.org.tw/journal/jour15-2/P15_43.PDF